Tollwut und Reisen
Lyssa oder Rabies ist eine weltweit vorkommende Zoonose verursacht durch einen RNS-haltigen Rhabdovirus. Es sind 7 Serotypen beschrieben worden, 6 davon wurden nur in Fledermäusen gefunden. Die Krankheit wurde bereits von Homer und Aristoteles beschrieben. Schon damals war bekannt, dass die Krankheit unweigerlich zum Tode führt. Im Prinzip können alle Säugetiere aber auch Fledermäuse den Tollwutvirus übertragen. Möglicherweise hat es sich ursprünglich um ein Fledermausvirus genadelt, welches die Speziesgrenze durchbrochen hat. In den meisten Ländern Afrikas, Asiens und Lateinamerikas sind vorwiegend Hunde seltener auch Katzen, in Westeuropa und Nordamerika jedoch vor allem Wildtiere (Füchse resp. Stinktiere, Waschbären u.a.) für die Uebertragung verantwortlich. Man spricht von einer urbanen Form (Hunde) resp. silvatischen Form (Wildtiere) der Tollwutübertragung. Nagetiere und Lagomorphe spielen eine untergeordnete Rolle, da sie sehr schlechte Ueberträger sind. Auf dem indische Subkontinent werden die meisten Tollwuttodesfälle weltweit registriert (35.5/1 Mio). Aber auch in Südostasien Afrika und Südamerika werden Menschen nicht selten durch Tollwutviren infiziert.
Fledermäuse sind weltweit (auch in Ländern ohne terrestrische Tollwut wie Grossbritannien oder Australien) Träger des Rabiesvirus. In Nord- und Südamerika findet man in Fledermäusen das klassische Rabiesvirus (RABV), in anderen Ländern hingegen andere Serotypen. Die Fledermaustollwut spielt vor allem in der Vetrinärmedizin eine wichtige Rolle, da dadurch grosse ökonomische Schäden in der Viehwirtschaft verursacht werden. In Europa erfolgt jährlich bei etwa 50 Fledermäusen der Nachweis von Rabiesviren (European Bat Lyssa Virus EBLV-1 oder –2). Insgesamt sind 4 humane Fälle (Schottland, Finnland) in der Literatur beschrieben. Mensch zu Mensch Uebertragung ist äusserst selten und wurde vereinzelt beschrieben (Organtransplantation inkl. Kornea). Die Erkrankung verläuft (mit ganz seltenen Ausnahmen bei partieller Vorimpfung oder bei Fledermaustollwut) immer tödlich.
Klinik und Diagnose
Nach der Infektion repliziert sich das Virus im Bereich der Bisstelle, meistens in der Muskulatur. Das Virus dringt anschliessend in die peripheren Nerven ein und bewegt sich mit einer Geschwindigkeit von 1 bis 40 cm pro Tag Richtung Zentralnervensystem. Die Inkubationszeit beträgt beim Menschen zwischen 20 und 120 Tagen (Median 85 Tage). Bei fulmiantem Verlauf kann Tollwut beim Menschen jedoch bereits nach 5 bis 6 Tagen symptomatisch werden. 1 bis 3% der Fälle weisen jedoch eine Inkubationszeit von länger als 6 Monaten auf. Die längste dokumentierte Inkubationszeit beträgt 7 Jahre. Bei Ausbruch der Krankheit treten zuerst unspezifische Symptome wie Fieber, Malaise, Angsgefühle auf gefolgt von neurologischen Symptomen, die von Hyperaktivität, Hypersalivation, Aerophobie, Hydrophobie bis zur Paralyse reichen können. Nicht selten wird zu Beginn die Diagnose verkannt und die Patienten werden auf Grund ihrer Symptomatik auf einer psychiatrischen Abteilung hospitalisiert. Rabies kann zu Beginn der Krankheit mit einem Guillain-Barré Syndrom, Poliomyelitis oder anderen viralen Enzepahlitiden verwechselt werden. Intra vitam wird die Diagnose am besten mit einem RT-PCR aus Speichel gestellt (positiv in 100% der Fälle). Die nuchale Hautbiopsie ergibt ein positives Resultat in 67% der Fälle. Antikörper können im Serum, Liquor, Haarfollikeln oder im Abklatschpräparat der Kornea nur bei Patienten mit prolongiertem Krankheitsverlauf nachgewiesen werden. Die postmortem Diagnose ist mit dem Nachweis von Virusantigen mittels Immunofluoreszenz, ELISA oder RT-PCR relativ einfach. Der histologische Nachweis von Negri-Körperchen kann falsch positive oder falsch negative Resultate zeigen.
Impfstoffe
Die Tollwutimpfung zeigt eine bewegte Geschichte. Begonnen hat sie 1885 mit Louis Pasteur, der getrocknetes Rückenmark von tollwütigen Kaninchen als Impfstoff verwendete. Tiere kann man heute mit speziellen Reverse Transskriptase DNS Plasmid Impfstoffen schützen oder man füttert sie Pflanzen, die Chimären von Pflanzenviren, die für Rabiesvirus Glycoproteine kodiert sind, enthalten. Es gibt drei Gruppen von Impfstoffen für Menschen, solche die Nervengewebe enthalten, solche die auf Vogelembryonen gezüchtet werden sowie Zellkultur Impfstoffe auf menschlichen diploiden oder embryonalen Hühnerzellen. In industrialisierten Ländern werden heutzutage ausschliesslich Zellkultur Impfstoffe verwendet, die sehr wirksam und frei von schweren unerwünschten Wirkungen sind. Wurde keine präexpositionelle Impfung durchgeführt, so muss zusammen mit der postexpositionellen Impfserie immer Hyperimmunglobulin, wenn möglich rund um die Wunde gespritz verwendet werden. Weltweit besteh ein Mangel an Rabies-Hyperimmunglobulin. Vorteilhaft ist humanes Rabiesimmunglobulin (hRIG), purifiziertes Pferde-Rabiesimmunglobulin kann jedoch auch verwendet werden (peRIG)
Präexpositionelle Impfung
Die präexpositionelle Applikation eines Zellkultur-Impfstoffs erfolgt intramuskulär in den Deltoidmuskel an den Tagen 0, 7, 21 oder 28. Dadurch wird in fast 100% eine Serokonversion erzielt. Um eine längerfristige ausreichende Antikörperantwort zu erzielen, wird nach 12 Monaten nochmals nachgeimpft. Antikörpertiter von >0.5 IU werden als ausreichend protektiv betrachtet. In der Schweiz wird jedoch keine routinemässige prä- oder postexpositionelle Messung der Antikörper empfohlen. Eine intradermale Applikation wird in vielen Ländern durchgeführt, um Impfstoff und dadurch Kosten zu sparen. In der Schweiz ist diese Methode nicht zugelassen.
Ob und wer präexpositionell geimpft werden soll, ist schlussendlich eine Ermessensfrage. Die Indikation muss nach dem individuellen Risiko sowie der Bereitschaft des Reisenden die finanziellen Aufwendungen für diese Impfung zu tragen, beurteilt werden.
Eine präexpositionelle Impfung ist für beruflich exponierte Personen (Tierärzte, Laborpersonal, etc.) unabhängig von den Reiseplänen generell empfohlen.
Die Indikation für eine Impfung muss mit Langzeitaufenthalter, Personen, die sich in abgelegene Gebiete begeben und Fahrradreisenden diskutiert werden. Kinder weisen spezielle Risiken auf, insbesondere berichten sie nicht immer über eine eventuelle Exposition.
Reisenden sollte auch eine präexpositionelle Impfung empfohlen werden, da in vielen Tollwutendemiegebieten humanes oder equines Hyperimmunglubulin (hRIG oder eRIG) nicht oder nur schwierig erhältlich ist. So haben z.B. nur 65% der Spitäler in Thailand, -ein Land mit allgemein guter Gesundheitsversorgung- RIG an Lager. In vielen Ländern mit unzureichender Gesundheitsversorgung ist auch die Qualität der Aktiv-Impfstoffe häufig ungenügend. Zellkultur-Impfstoffe sind z.T. nicht oder nur schwer erhältlich. Die Durchimpfung von Hunden und Katzen ist in Tollwutendemiegebieten nicht immer ausreichend. Bei rund die Hälfte der Tiere können nach einem Jahr keine Antikörper mehr nachgewiesen werden, eine Nachimpfung erweist sich häufig als schwierig.
Zur Information gehört unbedingt auch, dass trotz präexpositioneller Impfung nach einer Bissverletzung unbedingt noch 2 Impfungen an Tag 0 und 3 verabreicht werden müssen. Der wesentliche Vorteil der doch recht teuren präexpositionellen Impfung liegt darin, dass nach einer Exposition lediglich aktiv nachgeimpft und auf die schwererhältlichen und teuren Tollwut-Hyperimmunglobuline (hRIG oder peRIG) verzichtet werden kann.
Folgende Gründe sprechen für oder gegen eine präexpositionelle Impfung von Reisenden
Pro | Kontra |
Reisen in abgelegene Gebiete | geringes Risiko (Pauschalreisende) |
Berufliche Exposition | geringe Exposition (Kreuzfahrt) |
RIG schwer erhältlich | Guter Zugang zu RIG |
Schlechte Durchimpfungsrate von Hunden | Impfung nicht kosteneffizient |
Postexpositionelle Behandlung
Bissverletzungen werden gereinigt, wenn möglich mit Druck gespült und desinfiziert. Im Notfall kann auch Seife verwendet werden.
Drei Kategorien der Tollwutexposition werden unterschieden:
Berühren und Füttern eines Tieres, Lecken von intakter Haut: kein Risiko
Geringradige Kratzer und Schürfungen ohne Blutung, Lecken von nicht intakter Haut
Transdermale Bisswunden oder Kratzer, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel.