Tollwut und Reisen (pdf-Ansicht)

 

Tollwut (Rabies oder Lyssa) ist eine weltweit vorkommende Zoonose. Das RNS-haltige Rhabdovirus verursacht eine immer tödlich verlaufende Enzephalitis. Es sind bisher mindestens 7 verschiedene Serotypen identifiziert worden, 6 davon in Fledermäusen. Die Krankheit wurde bereits von Homer und Aristoteles beschrieben. Schon damals war bekannt, dass die Krankheit unweigerlich zum Tode führt. Im Prinzip können alle Säugetiere, aber auch Fledermäuse den Tollwutvirus beherbergen und übertragen. Möglicherweise hat es sich ursprünglich um ein Fledermausvirus gehandelt, welches die Speziesgrenze durchbrochen hat. In den meisten Ländern Afrikas, Asiens und Lateinamerikas sind vorwiegend Hunde, seltener auch Katzen, in Westeuropa und Nordamerika jedoch vor allem Wildtiere (Füchse resp. Stinktiere, Waschbären u.a.) für die Übertragung verantwortlich. Man spricht von einer urbanen (Hunde) resp. silvatischen Form (Wildtiere) der Tollwutübertragung. Nagetiere und Lagomorphe sind schlechte Überträger und spielen eine untergeordnete Rolle bei der Tollwutübertragung. Auf dem indischen Subkontinent werden weltweit die meisten Tollwuttodesfälle registriert (35.5 Fälle pro Million Personen pro Jahr). Aber auch in Südostasien Afrika und Südamerika werden Menschen nicht selten durch das Tollwutvirus infiziert.

Fledermäuse können weltweit (auch in Ländern ohne terrestrische Tollwut wie Grossbritannien oder Australien) Träger des Tollwutvirus sein. In Nord- und Südamerika findet man in Fledermäusen das klassische Rabiesvirus (RABV), in anderen Ländern hingegen andere Serotypen. Die Fledermaustollwut spielt vor allem in der Veterinärmedizin eine wichtige Rolle, da dadurch grosse ökonomische Schäden in der Viehwirtschaft verursacht werden. In Europa erfolgt jährlich bei etwa 50 Fledermäusen der Nachweis von Tollwutviren (European Bat Lyssa Virus EBLV-1 oder –2). Insgesamt sind in Europa bisher 4 autochthone Fälle beim Menschen in der Literatur beschrieben worden. Die Übertragung von Mensch zu Mensch ist äusserst selten (Pflege von Tollwutkranken, Biss, Organtransplantation inkl. Kornea). Die Erkrankung verläuft immer tödlich. Nur gerade 7 Personen mit partieller Vorimpfung oder nach Infektion durch eine Fledermaus, haben überlebt.

 

Klinik und Diagnose

Nach dem Biss repliziert sich das Virus wahrscheinlich bereits in der Muskulatur im Bereich der Bissstelle. Es dringt anschliessend in die peripheren Nerven ein und bewegt sich mit einer Geschwindigkeit von 10 bis 100 mm pro Tag Richtung Zentralnervensystem. Die Inkubationszeit beträgt beim Menschen zwischen 20 und 120 Tagen (Median 85 Tage). Bei fulminantem Verlauf kann Tollwut beim Menschen jedoch bereits nach 5 bis 6 Tagen symptomatisch werden. 1 bis 3% der Fälle weisen jedoch eine Inkubationszeit von länger als 6 Monaten auf. Die längste dokumentierte Inkubationszeit beträgt 7 Jahre. Bei Ausbruch der Krankheit treten zuerst unspezifische Symptome wie Fieber, Malaise, Angstgefühle auf. Anschliessend kann eine furiose Form (Transmission meistens durch Hunde) mit Hyperaktivität, Hypersalivation, Aerophobie, Hydrophobie und schmerzhaften Spasmen oder eine paralytische Form (Transmission meistens durch Fledermäuse) auftreten. Nicht selten wird zu Beginn die Diagnose verkannt und die Patienten werden auf Grund ihrer Symptomatik auf einer psychiatrischen Abteilung hospitalisiert. Die paralytische Form der Tollwut kann zu Beginn der Erkrankung mit einem Guillain-Barré Syndrom, Poliomyelitis oder anderen viralen Enzephalitiden verwechselt werden. Intra vitam wird die Diagnose am besten mit einem RT-PCR aus Speichel gestellt (positiv in 100% der Fälle). Die nuchale Hautbiopsie ergibt ein positives Resultat in 67% der Fälle. Antikörper können im Serum, Liquor, Haarfollikeln oder im Abklatschpräparat der Kornea nur bei Patienten mit prolongiertem Krankheitsverlauf nachgewiesen werden. Die postmortem Diagnose ist mit dem Nachweis von Virusantigen mittels Immunofluoreszenz, ELISA oder RT-PCR relativ einfach. Der histologische Nachweis von Negri-Körperchen kann falsch positive oder falsch negative Resultate zeigen.

 

Impfstoffe

Die Tollwutimpfung zeigt eine bewegte Geschichte. Begonnen hat sie 1885 mit Louis Pasteur, der getrocknetes Rückenmark von tollwütigen Kaninchen als Impfstoff verwendete.

Am besten dokumentiert sind die sehr teuren Zellkulturimpfstoffe wie z.B. der auf menschlichen Fibroblastenkulturen hergestellte Impfstoff (human diploid cell vaccine, HDCV, Tollwutimpfstoff Mérieux) oder der gereinigte auf embryonalen Hühnerzellen hergestellte Impfstoff (PCECV, Rabipur®). Billiger, jedoch auch immunogen, waren gereinigte, auf Hühner- oder Entenembryonen hergestellte Impfstoffe (z.B. Lyssavac- N®), die jedoch leider in der Schweiz aus kommerziellen Gründen nicht mehr angeboten werden. Impfstoffe, welche aus Nervengewebe gewonnen werden (z.B. Fuenzalida, Semple), werden weltweit vor allem in Entwicklungsländern noch häufig verwendet. Sie weisen ein erhebliches Potential an unerwünschten Wirkungen auf und sollten wenn möglich vermieden werden.In industrialisierten Ländern werden heutzutage ausschliesslich Zellkulturimpfstoffe verwendet, die sehr wirksam und frei von schweren unerwünschten Wirkungen sind.

Wurde keine präexpositionelle Impfung durchgeführt, so muss zusammen mit der postexpositionellen Impfserie immer Rabiesimmunglobulin (RIG), wenn möglich rund um die Wunde gespritzt verwendet werden. Weltweit besteht ein Mangel an Rabiesimmunglobulin. Vorteilhaft ist humanes Rabiesimmunglobulin (hRIG), purifiziertes Pferderabiesimmunglobulin (peRIG) kann jedoch auch verwendet werden.


Mit einer intradermalen Verabreichung (ebenfalls im Bereich des Deltoid-Muskels) eines Zehntels der üblichen Dosis eines HDCV-Impfstoffs kann ebenfalls eine gute Immunantwort erzielt werden, womit die Kosten der Impfung erheblich gesenkt werden. Das intradermale Verfahren kommt jedoch nur für die präexpositionelle Impfung in Frage. Durch gleichzeitige Verabreichung von Chloroquin z.B. zur Malariaprophylaxe kann die Immunantwort beeinträchtigt werden. In Europa ist die intradermale Impfung durch die Arzneimittelbehörden nicht zugelassen, entsprechende Präparate sind im Handel nicht erhältlich.

Füchse werden seit über 20 Jahren mit Lebendimpfstoffen die in Köder verpackt und mit dem Flugzeug flächendeckend abgeworfen werden, geimpft. So kann die Wildtollwut wirksam unter Kontrolle gehalten werden.

 

Präexpositionelle Impfung

Die präexpositionelle Applikation eines Zellkulturimpfstoffs erfolgt intramuskulär in den Deltoidmuskel des Oberarms an den Tagen 0, 7, 21 oder 28. Dadurch wird in fast 100% eine Serokonversion erzielt. Um eine längerfristige ausreichende Antikörperantwort zu erzielen, wird nach 12 Monaten nochmals nachgeimpft. Weitere präexpositionelle Auffrischimpfungen sind nicht notwendig. Antikörpertiter von >0.5 IU werden als ausreichend protektiv betrachtet. In der Schweiz wird jedoch keine routinemässige prä- oder postexpositionelle Messung der Antikörper empfohlen. Eine intradermale Applikation wird in vielen Ländern durchgeführt, um Impfstoff und dadurch Kosten zu sparen. In der Schweiz ist diese Methode nicht zugelassen.

Ob und wer präexpositionell geimpft werden soll, ist schlussendlich eine Ermessensfrage. Die Indikation muss nach dem individuellen Risiko sowie der Bereitschaft des Reisenden die finanziellen Aufwendungen für diese Impfung zu tragen, beurteilt werden.

Eine präexpositionelle Impfung ist für beruflich exponierte Personen (Tierärzte, Laborpersonal, etc.) unabhängig von den Reiseplänen generell empfohlen.

Die Indikation für eine Impfung muss mit Langzeitaufenthalter, Personen, die sich in abgelegene Gebiete begeben und Fahrradreisenden diskutiert werden. Kinder weisen spezielle Risiken auf, insbesondere berichten sie nicht immer über eine eventuelle Exposition.

Reisenden sollte auch eine präexpositionelle Impfung empfohlen werden, da in vielen Tollwutendemiegebieten humanes oder equines Rabiesimmunglubulin (hRIG oder eRIG) nicht oder nur schwierig erhältlich ist. So haben z.B. nur 65% der Spitäler in Thailand, -ein Land mit allgemein guter Gesundheitsversorgung- RIG an Lager. In vielen Ländern mit unzureichender Gesundheitsversorgung ist auch die Qualität der Aktiv-Impfstoffe häufig ungenügend. Zellkultur-Impfstoffe sind z.T. nicht oder nur schwer erhältlich. Die Durchimpfung von Hunden und Katzen ist in Tollwutendemiegebieten nicht immer ausreichend. Bei rund der Hälfte der Tiere können nach einem Jahr keine Antikörper mehr nachgewiesen werden, eine Nachimpfung erweist sich häufig als schwierig.

Zur Information gehört unbedingt auch, dass trotz präexpositioneller Impfung nach einer Bissverletzung unbedingt noch 2 Impfungen an Tag 0 und 3 verabreicht werden müssen. Der wesentliche Vorteil der doch recht teuren präexpositionellen Impfung liegt darin, dass nach einer Exposition lediglich aktiv nachgeimpft und auf die schwererhältlichen und teuren Rabiesimmunglobuline (hRIG oder peRIG) verzichtet werden kann.

Folgende Gründe sprechen für oder gegen eine präexpositionelle Impfung von Reisenden

 

Pro	Kontra
Reisen in abgelegene Gebiete	Geringes Risiko (Pauschalreisen)
Berufliche Exposition	Geringe Exposition
RIG schwer erhältlich	Guter Zugang zu RIG
Schlechte Durchimpfung der Hunde	Impfung nicht kosteneffizient

 

 

Postexpositionelle Behandlung

Nach einem die Haut penetrierenden Biss durch ein tollwutverdächtiges Tier muss die Wunde sofort gut mit Wasser und Seife ausgewaschen, wenn möglich mit Druck gespült sowie desinfiziert werden (z.B. mit Povidon- Jod). Mit dieser Massnahme allein lässt sich das Risiko einer Tollwutinfektion bereits erheblich reduzieren. Nach einem Tierbiss, aber auch nach Kontakt mit Fledermäusen muss trotzdem unbedingt eine aktive und bei fehlender präexpositioneller Impfung eine zusätzliche passive Immunisierung mit RIG durchgeführt werden. Wenn der für den Biss verantwortliche Hund nach 10 Tagen immer noch gesund ist, so kann eine Tollwut ausgeschlossen werden. Diese 10-Tage Regel gilt jedoch nur für Hunde und nicht für andere Tiere.

Drei Kategorien der Tollwutexposition werden unterschieden:

1. Berühren und Füttern eines Tieres, Lecken von intakter Haut: kein Risiko

2. Kleine Kratzer und Schürfungen ohne Blutung, Lecken von nicht intakter Haut

3. Transdermale Bisswunden oder Kratzer, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel.

In den Situationen 2 und 3 ist eine Impfung so rasch wie möglich angezeigt. Bei Situation 1 sind keine Massnahmen erforderlich. Üblicherweise gilt die 10 Tage Regel, das heisst wenn ein Hund nach 10 Tagen immer noch gesund ist, weist er keine Tollwut auf. Vereinzelt werden jedoch immer wieder Hunde beobachtet, die länger (bis zu 3 Jahren) als ihr Opfer überleben. Solche Fälle suggerieren, dass gewisse Hunde evtl. chronische Virusausscheider sind, was das Management von Bisswunden zusätzlich erschwert.

 

 

B. Holzer, 3600 Thun 30.03.2008