Impfungen für Auslandreisende (pdf-Datei)
Einleitung
Jedes Jahr reisen mehr als eine Million Menschen nach Lateinamerika, Afrika oder Asien und exponieren sich zahlreichen in den Tropen oder Subtropen vorkommenden Krankheiten. Viele Risiken können nur durch entsprechendes Verhalten minimiert werden (z.B. Reisedurchfälle, Verkehrsunfälle, HIV-Ansteckung), trotzdem sind Impfungen ein wichtiges Instrumentarium zur Vorbeugung von auch selten vorkommenden Erkrankungen.Obligatorische Impfungen
Von den klassischen im internationalen Sanitätsreglement genannten Quarantäne-krankheiten wie Cholera, Pest und Gelbfieber, existieren nur noch für Gelbfieber Einreisvorschriften mit z.T. obligatorischer Impfung. Einzelne Staaten können jedoch trotzdem den Nachweis von Impfungen gegen einzelne Krankheiten wie z.B. Cholera, Masern, Meningokokkenmeningitis (z.B. Saudi-Arabien für Pilger)oder Poliomyelitis verlangen.
Gelbfieber: Eine Impfung gegen das durch Stechmücken übertragene Gelbfieber-Virus ist zur Einreise in zahlreiche Ländern West- und Ostafrikas sowie in Französisch Guyana obligatorisch. Daneben verlangen zahlreiche Länder eine Impfung nach einem Transit durch ein Endemiegebiet. Die Zahl der Gelbfiebererkrankungen wird weltweit jährlich auf 200'000 (davon 30'000 mit letalem Ausgang) geschätzt. Todesfälle bei Touristen sind selten. Der attenuierte Lebendimpfstoff (Stamm 17-D-204) (Stamaril®Pasteur) wird auf Hühnerembryonen gezüchtet. 10 Tage nach einer einmaligen Injektion wird ein Schutz von praktisch 100% während mindestens 10 Jahren erzielt. Auch Säuglinge ab dem 9. Lebensmonat können geimpft werden. Gelegentlich treten nach der Impfung Allgemeinreaktionen selten eine Reaktion bei Allergie auf Hühnereiweiss auf. Da in den letzten Jahren vor allem bei älteren Personen viszerotrope sowie bei jüngeren neurotrope unerwünschte Wirkungen beobachtet wurden, drängt sich eine Neuevaluation für die Indikation einer Gelbfieberimpfung auf. Insgesamt sind seit 1996 mindestens 29 Fälle mit 16 Todesfällen publiziert worden. Es wird geschätzt, dass in den Endemiegebieten von Südamerika das Risiko an einem Gelbfieber zu erkranken etwa gleich hoch ist wie jenes eine schwere Impfkomplikation zu erleiden.
Für alle Reisende empfohlene Impfungen
Hepatitis-A: Die Inzidenz einer Hepatitis-A Erkrankung beträgt für nicht-immune Reisenden in Gebieten mit hohem und intermediären Risiko 6 bis 28 Fälle/100'000 Personen/Monat. Seit 1992 mit der Einführung der routinemässigen Impfung gegen Hepatitis-A von Reisenden haben die gemeldeten Erkrankungsfälle um das 10 bis 50-fache abgenommen. Etwa die Hälfte der über 65-jährigen in der Schweiz aufgewachsenen Personen habe als Kind eine Hepatitis-A durchgemacht, ebenso die meisten Personen mit Migrationshintergrund (z.B. Tamilen). Da eine lebenslängliche Immunität besteht müssen sie nicht geimpft werden. Im Zweifelsfall können die Antikörper bestimmt werden. Die Impfung ist indiziert für alle nicht-immunen Reisenden mit Destination ausserhalb von Europa oder Nordamerika. Auch Kleinkinder sollen geimpft werden, obwohl die Erkrankung im allgemeinen inapparent oder subklinisch verläuft. Gerade deshalb können nach Rückkehr kleine Epidemien z.B. in Kindergärten auftreten. Die beiden in der Schweiz erhältlichen Impfstoffe (Havrix®, Epaxal®) sind gleich wirksam (Holzer) und weisen praktisch keine unerwünschten Wirkungen auf. Epaxal@ ist aluminumfrei, die Viren sind an Hämagglutinin-Oberflächenmolekule von Influenzaviren gekoppelt, was die Immunogenität des Impfstoffs verstärken soll. Protektive Antikörper können bereits 2 Wochen nach der Impfung nachgewiesen werden. Die Impfung kann deshalb auch noch am Tag der Abreise verabreicht werden. Bei einer durchschnittlichen Inkubationszeit der Hepatitis-A Erkrankung von 28 Tagen schützt die Impfung im schlimmsten Fall nicht vor Infektion, jedoch mit fast 100%-iger Sicherheit vor Krankheit (Bradley). Eine zweite Impfung frühestens nach 6 Monaten aber auch Jahre später ergibt einen langjährigen Schutz von mindestens 10 bis 20 Jahren, evtl. lebenslänglich. Auffrischimpfungen sind nicht mehr notwendig. Der passiven Immunisierung mit Gammaglobulin ist bedeutungslos geworden.
Diphtherie-Tetanus-Pertussis: zwischen 1990 und 1996 sind in den neuen aus der ehemaligen Sowjetunion entstandenen Ländern mehr als 110'000 Diphtherie-erkrankungen vorwiegend bei Kindern aber auch bei Erwachsenen registriert worden. Die Wirksamkeit von Diphtherie Toxoid zur Verhinderung einer Erkrankung wurde nie in formalen Studien dokumentiert. Es besteht jedoch ein Konsens, dass mit der Impfung ein Schutz von etwa 90% erzielt werden kann. In Europa und den USA weisen die meisten Erwachsenen keine protektiven Antikörper gegen Diphtherie auf. Obwohl in der Schweiz seit 1984 kein Fall von Diphtherie mehr registriert wurde, ist es durchaus sinnvoll Reisende gegen Diphtherie in Kombination mit Tetanus zu immunisieren. In der Schweiz treten schätzungsweise jedes Jahr etwa 10 bis 13 Tetanuserkrankungen mit 2 Todesfällen auf. Die offizielle Empfehlung alle 10 Jahre eine Wiederholungsimpfung mit Diphtherie- in Kombination mit Tetanus-Toxoid durchzuführen, verursacht jedoch ein Dilemma. Der Schutz der Impfung gegen Diphtherie ist nicht von langer sicher nicht 10-jähriger Dauer, andererseits wird diskutiert, ob eine Wiederholungsimpfung gegen Tetanus wirklich alle 10 Jahre notwendig ist (Gardener). Eine Auffrischimpfung mit einem azellulären Pertussisimpfstoff ist auch für ältere Reisende nicht notwendig.
Masern: Masern ist in Afrika und Asien immer noch weit verbreitet. Auch in Europa treten immer wieder kleinere Epidemien von Masernerkrankungen auf so z.B. in Italien oder in der Schweiz (Wallis). Bei der reisemedizinischen Beratung ergibt sich deshalb die Gelegenheit den Impfstatus zu überprüfen. Personen unter 40 Jahren sollten gemäss schweizerischem Impfplan zweimal gegen Masern geimpft werden. Es wird vorzugsweise ein Kombinationsimpfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR-II®, Priorix®) verwendet, da der Impfstoff gegen Masern allein in der Schweiz nicht mehr auf dem Markt ist.
Impfungen mit spezieller Indikation je nach epidemiologischer Lage, Reisestil, Aufenthaltsdauer etc.
Poliomyelitis: Europa, Nord- und Südamerika sind von der WHO als frei von Poliomyelitis deklariert worden. Neue Fälle sind in Afrika südlich der Sahara, in Jemen und Indonesien aufgetreten. Reisende nach Afrika südlich der Sahara und Asien (insbesondere Indien und Indonesien) sollten falls notwendig geimpft werden. Nicht geimpfte Personen erhalten eine Grundimmunisierung, geimpfte Personen eine Auffrischimpfung, falls sie in den letzten 10 Jahren nicht geimpft wurden. Die orale Lebendvakzine (OPV) ist nicht mehr im Handel. Seit einigen Jahren wird wegen der zwar geringen Gefahr einer Impfpoliomyelitis nur noch der Totimpfstoff nach SALK (IPV) verwendet.
Hepatitis-B: Pro Monat steckt sich einer bis drei von 1000 Reisenden mit dem Hepatitis-B Virus an, wobei nicht nur Langzeitaufenthalter sondern auch Personen mit riskantem Verhalten wie z.B. sexuelle Kontakte, Tätowierungen, medizinische Behandlungen etc. betroffen sind. Impfen ist wichtig, da die Hepatitis-B (im Gegensatz zur Hepatitis-A) in etwa 10% zu einer chronischen Hepatitis mit evtl. Entwicklung einer Leberzirrhose und eines Leberzellkarzinoms führen kann. Die Impfung wird deshalb in vielen Ländern bereits im Säuglingsalter durchgeführt, in der Schweiz wird sie bei Jugendlichen im Alter zwischen 11 und 15 Jahren empfohlen und von den Krankenversicherern bezahlt. Es sind zwei gleichwertige biotechnologisch hergestellte Impfstoffe in der Schweiz auf dem Markt (Engerix®, HBVaxPRO®). Der Impfstoff für Kinder und Jugendliche enthält den halben Antigengehalt, derjenige für Dialyse- und HIV-Patienten den doppelten. Mit drei Injektionen (Monat 0, 1 und 6) werden hohe Serokonversionsraten mit lebens-länglichem Schutz erzielt, so dass Wiederholungsimpfungen nicht notwendig sind. Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren können auch mit Erwachsenenimpfstoff (2 Dosen im Abstand von 6 bis 12 Monaten) geimpft werden. Die routinemässige Kontrolle der Immunantwort ist nur bei Personen mit hohem Expositionsrisiko (z.B. Medizinalpersonen) indiziert, bei Reisenden in der Regel jedoch unnötig. Die Hepatitis-B Impfung, die intramuskulär in den Deltoidmuskel des Oberarmes injiziert werden soll, ist gut verträglich. Ein Zusammenhang mit dem Auftreten eines Guillan-Barré-Syndroms oder einer Multiplen Sklerose konnte nicht nachgewiesen werden.
Meningokokkenmeningitis: Das Risiko für Reisende an einer Meningokokkenmeningitis zu erkranken ist sehr klein. Gefürchtet ist die Krankheit wegen ihres häufig fulminanten Verlaufs mit einer Letalität bis zu 10%. Personen, die eine Pilgerreise nach Saudi-Arabien unternehmen, müssen obligatorisch mit dem quadrivalenten Polysacharidimpfstoff (Mencevax®ACWY) gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W135 und Y geimpft werden. Auch Personen, die in Gebiete mit drohender erheblicher Endemiegefahr (z.B. „Meningitisgürtel“ in Afrika) reisen oder grossen Menschenansammlungen ausgesetzt sind, sollen geimpft werden. Eine einmalige Impfung schützt während 2 bis 3 Jahren. Bei Kindern bis zu einem Alter von zwei Jahren ist die Impfung schlecht wirksam. In den USA ist ein konjugierter quadrivalenter Impfstoff im Handel (Menactra®). In der Schweiz werden etwa 60% der invasiven Meningokokkenerkrankungen durch Erreger der Serogruppe B verursacht, gegen die kein Impfstoff existiert. Die auch bei Säuglingen und Klein-kindern gut wirksamen Konjugatimpfstoffe (Menjugate®, Meningitec®, Neis Vac-C®) schützen vor Erkrankung durch Meningokokken der Serogruppe C.
Tollwut: Terrestrische Tollwut kommt in fast allen Ländern der Welt mit Ausnahme von Westeuropa, Japan, Australien, Neuseeland und Ozeanien vor. Fledermaustollwut ist weltweit verbreitet. In Entwicklungsländern sind Hunde der häufigste Vektor. Schätzungsweise ereignen sich weltweit etwa 60'000 Tollwuttodesfälle, ein Grossteil davon in Indien. Trotzdem ist das Risiko für Reisende an einer Tollwut zu erkranken sehr gering. Im Zeitraum von 20 Jahren (1977 bis 1996) wurden insgesamt nur 24 Tollwutfälle nach Europa importiert (Haupt). Da Tollwuterkrankungen immer tödlich verlaufen, darf die Indikation zur Impfung trotzdem grosszügig gestellt werden. Reisende müssen jedoch wissen, dass sie nach erfolgter präexpositioneller Impfung (Tag 0, 7, 21-28 sowie 356) immer noch 2 postexpositionelle Impfungen benötigen (BAG Supplementum). Der wesentliche Vorteil der doch recht teuren präexpositionellen Impfung liegt darin, dass nach Exposition lediglich aktiv nachgeimpft, jedoch kein schwer erhältliches und teures Tollwuthyperimmunglobulin benötigt wird. Wird eine nicht präexpositionell vorimmunisierte Person nach einem Biss geimpft, so müssen insgesamt 5 Impfungen (Tag 0, 3, 7, 14 und 28) vorgenommen werden. Zwingend muss innerhalb der ersten 7 Tage nach Beginn der Impfserie Tollwuthyperimmunglobulin (20 IE/kg KG) möglichst rund um die Wunde gespritzt werden. Ob und wer präexpositionell geimpft werden soll, ist schlussendlich Ermessensfrage. Die Indikation muss nach individuellem Risiko sowie der Bereitschaft der Reisenden für diese Impfungen finanzielle Aufwendungen zu tätigen, beurteilt werden. Eine eingehende Information ist in jedem Fall notwendig. Die beiden in der Schweiz erhältlichen Tollwutimpfstoffe (Rabipur®, Zucht auf Hühnerfibroblasten und Tollwut-Impfstoff Mérieux, Zucht auf diploiden Humanzellen (HDC) sind beide hoch immunogen. Nahezu 100% der präexpositionell Geimpften weisen eine Serokonversion mit protektiven Antikörpertitern auf.
Abdominaltyphus: Das Risiko an der faeco-oral durch Trinkwasser und Nahrungsmittel übertragenen Salmonellose zu erkranken ist gering und beträgt für Reisende etwa 3/100’000/Monat. In Indien, Nepal und Pakistan ist das Risiko jedoch etwa 10 mal grösser, zusätzlich können besonders in Asien Probleme mit Antibiotikaresistenzen auftreten. Mit 3 oralen Dosen der attenuierten Lebendimpfung Ty21a (Vivotif®9 wird ein Impfschutz von höchstens 50% erzielt (Engels), wobei die Wirksamkeit bei Reisenden nicht geprüft wurde. Die in der EU nicht jedoch in der Schweiz registrierten Vi-Antigen-haltigen parenteral zu verabreichenden Totimpfstoffe (Typhim Vi®, Typherix®) bieten mit einer Schutzrate von etwa 55% keine wesentlichen Vorteile. Sie können bei Reisenden mit Immundefekten angewendet werden. Für Reisende müssen wissen, dass eine Typhusimpfung nicht vor Reisdurchfällen schützt.
Japanische Encephalitis: Die Erkrankung wird durch einen Virus verursacht. Dieser wird durch nachtaktive Stechmücken vorwiegend in ländlichen Gebieten insbesondere während der Regenzeit übertragen. Die Endemiegebiete befinden sich zum grossen Teil in China und Indien aber auch in anderen Ländern wie Nepal, Indochina und Indonesien. Jährlich werden weltweit 1 bis 2 Erkrankungen bei Kurzzeitaufenthaltern dokumentiert. Mit einem an den Tagen 0, 7 und 30 verabreichten Totimpfstoff (JE-Vax®) wird ein Schutz von 95% während 2 bis 3 Jahren erzielt. Systemische allergische Reaktionen wurden vor allem in Dänemark bis 2 Wochen nach der Impfung beobachtet. Die Impfung ist für Kurzzeitaufenthaltern meistens nicht indiziert. Sie ist in der Schweiz nicht registriert. Für den Import und die Verabreichung wird eine Bewilligung der Arzneimittelbehörde Swissmedic benötigt, deshalb kann die Impfung nur von Impfzentren und einzelnen Fachärzten für Tropen- und Reisemedizin verabreicht werden.
Influenza (Grippe): Die Influenza ist bei Reisenden eine der häufigsten Erkrankungen, die sich durch eine Impfung vermeiden lässt (Mutsch). Empfohlen wird die Impfung für über 65-jährige Reisende sowie solche mit chronischen Erkrankungen. Geimpft wird am besten vor der Grippe-Saison (auf der nördlichen Halbkugel Dezember bis März, auf der südlichen Halbkugel von Mai bis August, evtl. während des ganzen Jahres im Tropengürtel). Für die südliche Hemisphäre ist in den spezialisierten Imfpzentren ein entsprechender Impfstoff vorrätig.
FSME (Zeckenenzephalitis): Die Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) ist eine durch einen Zeckenstich übertragene Viruserkrankung. Wegen einer Zunahme der Erkrankungsfälle in der Schweiz, wird die Impfung generell für alle Personen im Alter von > 6 Jahren empfohlen, die sich in einem Endemiegebiet aufhalten und ein entsprechendes Expositionsrisiko aufweisen. Grosse Endemiegebiete befinden sich jedoch vor allem in Süddeutschland, Österreich, Südostschweden, Polen, Tschechien Ungarn, Slowakei und im Baltikum. Östlich vom Ural bis nach Wladiwostok kommt ein Subtyp, die Russian Spring Summer Encephalitis (RSSE) vor. Auslandreisende mit entsprechendem Expositionsrisiko (Wanderer, Biker etc.) sollten deshalb geimpft werden. Es wird angenommen, dass die FSME-Impfung auch gegen RSSE protektiv wirksam ist. In der Schweiz sind zwei verschiedene auf Hühnerembryonalzellen gezüchtete inaktivierte Totimpfstoffe auf dem Markt (Encepur® N, FSME-Immun®CC). Mit drei Impfungen zum Zeitpunkt 0, 1 bis 3 und 9 bis 12 Monate für Encepur® N (0, 1 bis 3 und 9 bis 12 Monate für FSME-Immun®CC) wird ein guter Schutz von 97% erreicht. Encepur® N wird auch als Impfung für Kinder bis 12 Jahren angeboten. FSME-Immun®CC ist ab dem 18. Altersjahr zugelassen. Bei Bedarf kann auch mit einem Schnellschema aufgeimpft werden. Neu wird empfohlen Auffrischimpfungen nur noch alle 10 Jahre vorzunehmen.
Cholera: Das Risiko für Reisende an einer Cholera zu erkranken ist ausserordentlich gering. Pro Million Reisende erkranken jährlich lediglich zwei bis drei an einer Cholera. Der parenterale Totimpfstoff ist in der Schweiz nicht mehr im Handel. Der orale Lebendimpstoff CVD 103-HgR (Orochol®) ist in der Schweiz noch registriert, jedoch nicht mehr erhältlich. Neu auf dem Markt ist der orale rekombinierte Toxin-B/Ganzzell Totimpfstoff (rCTB-WC) (Dukoral®). Mit 2 Dosen des Impfstoffs verabreicht im Abstand von 2 Wochen wird bei Personen, die in Endemiegebieten leben, ein Schutz von etwa 80% erreicht. Bei nicht-immunen Personen ist der Impfstoff schlecht dokumentiert. Die Impfung ist nur für spezielle Situationen indiziert z.B. für Einsätze in Katastrophengebieten und Flüchtlingslagern, bei speziellen Einreisebestimmungen, für Reisende auf Frachtschiffen.
Enterotoxische E.coli (ETEC): Der orale Choleratotimpfstoff (Dukoral®) ist in der Schweiz nicht jedoch in der gesamten EU zur Prophylaxe einer durch ETEC verursachten Reisedurchfalls registriert. Er ist jedoch nur in höchstens 20% gegen Hitze-labiles Toxin bildende ETEC (LT-ETEC) wirksam, die wiederum nur für einen kleinen Teil der Reisedurchfälle verantwortlich sind. Da nur in 5 bis 10% ein Reisedurchfall verhindert werden kann, soll diese Impfung nur zur Prophylaxe der Cholera nicht jedoch eines Reisedurchfalls verschrieben werden.
Tuberkulose: Die Evidenz für die Wirksamkeit der BCG-Impfung ist nicht vorhanden. Für Auslandreisende wird diese Impfung nicht empfohlen. Auch für Langzeitaufenthalter wird das Infektionsrisiko als niedrig eingeschätzt. Immerhin ist dokumentiert, dass die Impfung Säuglinge vor potentiell letalen Verlaufsformen schützt, bei Jugendlichen wurde in einer einzigen prospektiven Studie ausserdem ein Impfschutz von etwa 80% festgestellt.
Leptospirose: Abenteuerferien z.B. mit Kontakt zu verschmutztem Süsswasser können ein Risiko für eine Infektion mit Leptospiren sein. Die Wirksamkeit eines in Frankreich hergestellten formalininaktivierten Totimpfstoffs (Spirolept®) ist jedoch äusserst schlecht dokumentiert. Eine Prophylaxe mit täglich 100 mg Doxycyclin ist wesentlich besser dokumentiert und wirksam.
Reisende mit speziellen Problemen
Bei Kindern soll vor Auslandreisen die Gelegenheit genutzt werden, die Impfungen gemäss dem empfohlenen Routineimpfprogramm auf den neusten Stand zu bringen. Besondere Beachtung soll der Impfung gegen Masern geschenkt werden.
Schwangere können mit Totimpfstoffen geimpft werden, sie sollen jedoch prinzipiell keine Lebendimpfungen erhalten, obwohl z.B. bei der Gelbfieberimpfung keine embryo- oder foetotoxischen Folgen bekannt sind.
Reisende mit gestörter Immunabwehr (Organtransplanierte Patienten, AIDS-Erkrankte, Personen unter Steroidtherapie z.B. >20 mg Prednison/Tag) sollen prinzipiell keine Lebendimpfstoffe erhalten. Zwar wird in der Literatur über erfolgreiche Immunisierungen berichtet z.B. Masernimpfung bei Kindern mit Lebertransplantation oder Gelbfieberimpfung bei AIDS-Patienten, es sind jedoch auch Todesfälle vorgekommen (Kengsakul). Totimpfstoffe können verabreicht werden, die Immunantwort ist jedoch häufig ungenügend (besonders ausgeprägt, wenn die CD4-Lymphozyten <400/µl liegen) und muss deshalb nachkontrolliert werden.